Šicí materiály v kožní chirurgii

Šicí materiály v kožní chirurgii

Správný výběr šicího materiálu a jehly je v kožní chirurgii velmi důležitý s ohledem na proces hojení a výslednou jizvu. Řídí se typem a velikostí rány, její lokalizací i osobními preferencemi operatéra. Např. v oblasti obličeje při uzavírání rány s minimálním napětím okrajů se upřednostní vlákno jemné s drobnou jehlou, zatímco na trupu nebo v oblasti kštice, obzvláště u větších ran a pokud jsou uzavírány pod napětím, jsou vhodná vlákna pevnější a s větší jehlou. Zvláště v těchto případech je někdy nutné provést i suturu spodiny vstřebatelným šicím materiálem.

Při výběru vlákna je potřeba se zaměřit nejen na jeho pevnost, resp. tloušťku, ale také na délku vlákna, jeho elasticitu a plasticitu. Důležitá může být i barva vlákna, neboť např. ve vlasech snáze odstraníme stehy barevně výrazně odlišné od barvy kštice. V současnosti se prakticky využívají již jen tzv. atraumatické šicí materiály, takže odpadá navlékání vlákna. Vlákno je zataveno v konci jehly a průnik tkání je oproti navlékacím jehlám s ouškem výrazně šetrnější.

Vlákna

Fyzikální vlastnosti určují použitelnost daného šicího materiálu v konkrétním případě. Významnou vlastností při volbě vhodného vlákna je jeho pevnost v tahu. Silnější vlákno bývá obvykle pevnější, avšak závisí to i na konfiguraci vlákna a použitém materiálu. K označení vláken se souběžně používají americká (USP) a evropská (EP) klasifikace (P = pharmakophoea = lékopis). Americká klasifikace udává pevnost vlákna v tahu. Běžně se využívají ta vlákna, u nichž je za lomítkem uvedena nula. Pak platí, že čím je nižší číslo před lomítkem, tím je pevnost vlákna v tahu vyšší. Např. vlákno 3/0 nebo 4/0 se používá hlavně na trupu a končetinách, vlákno 5/0 a 6/0 v obličeji. Při výběru je třeba vždy zohlednit kromě lokalizace též napětí prováděné sutury. Evropská klasifikace označuje sílu vlákna v desetinách milimetru, takže např. vlákno EP 1 má průměr 0,1 mm.

Konfigurací vlákna se to, zda jde o vlákno jednoduché (monofilamentní, monofilní) nebo spletené z více vláken (polyfilamentní, polyfilní). Častěji se používají vlákna monofilní, protože hladce pronikají tkání. Pokud se zvolí silnější velikosti, jejich elasticita se negativně uplatňuje tak, že může dojít k povolení uzlů (tzv. pevnost uzlu na rozvázání). Proto je někdy vhodné u těchto vláken založit čtyři uzly místo obvyklých tří.

S polyfilními vlákny se snáze manipuluje, uzly lépe drží, nepovolují se a po odstřižení vlákna netrčí, a mechanicky tak nedráždí okolní kůži – což je důležité při lokalizaci v místě kožní řasy, v místě víčka, genitálu apod. Negativně se u nich může projevit tzv. knotový efekt, při kterém splétané vlákno díky své kapilaritě může usnadnit průnik infekce z kožního povrchu do rány. Splétaná vlákna oproti monofilním více drhnou a jejich průnik tkání je obtížnější a méně šetrný. Třecí odpor lze snížit syntetickým potahem.

Elasticita znamená schopnost použitého materiálu natáhnout se, např. při otoku rány, a pak se vrátit do původního tvaru. Na druhé straně plasticita je schopnost šicího materiálu zachovat si po natažení svou novou délku.

Paměť vlákna je definována jako tuhost vyjádřená jeho schopností vrátit se po deformaci do původního tvaru. S vlákny s vysokou pamětí se obecně obtížněji manipuluje a hůře se uzlí. Na paměti vlákna významně závisí pevnost v uzlu na přetržení. Ta bývá o polovinu nižší než pevnost v tahu, což je třeba mít na paměti a při uzlení za vlákno prudce netrhat. Výběr délky vlákna se řídí délkou sutury. Obvykle se vyrábějí vlákna o délce 45 a 75 cm. Pro pokračovací steh je zapotřebí volit větší délku vlákna.

Šicí materiály se základně dělí na vstřebatelné a nevstřebatelné.

Vstřebatelná vlákna se používají jednak k podkožním stehům, které se ponechají ve tkáni, jednak k ligaturám (podvazům) krvácejících cév. Rozlišují se na biologická, která jsou odbourávána enzymaticky, a na syntetická, která se rozkládají hydrolyticky.

Catgut, vysoce čištěný zvířecí kolagen, je příkladem biologického vstřebatelného vlákna. Odbourává se enzymaticky a již po sedmi dnech má jen padesát procent síly v tahu. Zcela se vstřebává po čtyřiceti dnech. Pochromování povrchu catgutu sílu v tahu prodlužuje, takže pokles na padesát procent síly v tahu nastane až po čtrnácti dnech. Pochromování snižuje dráždivost vlákna, ale zvyšuje jeho alergenní potenciál. V současné době se může podle norem Evropské unie používat pouze pro veterinární účely!

Vzhledem k výrazně lepším vlastnostem, jako je pevnost, stupeň dráždění okolní tkáně a čistota rozkladu, se dnes užívá téměř výhradně syntetický vstřebatelný šicí materiál.

Vstřebatelná syntetická vlákna jsou polyfilní nebo monofilní. Jako materiál pro polyfilní vlákna se uplatňuje polyglykolová kyselina a polyglactin 910. Polyglykolová kyselina ztrácí asi padesát procent své pevnosti během dvou až tří týdnů. Polyglactin 910 podporuje tkáň dvacet osm dní a úplně se vstřebá v průměru za šedesát dní. Existuje i varianta s rychlejším rozkladem, která je ideální pro perkutánní šití kůže. Eliminuje pacientovy obavy z odstraňování stehů, které samy vypadnou. Steh ztrácí pevnost během deseti až čtrnácti dnů. Kompletní absorpce nastává v pětatřiceti až dvaačtyřiceti dnech.

Monofilní vstřebatelná vlákna jsou z polydioxanonu a jiných materiálů (např. polyglykonátu, polyglekapronu 25, kopolymeru glykolidu a ε− -kaprolactonu). Např. polydioxanon je absorbován mnohem pomaleji než polyglactin 910.

Ve dvou týdnech si udržuje asi sedmdesát čtyři procent pevnosti a kompletně se rozkládá až za sto osmdesát dní. Je ideální pro steh v chrupavce, kde by zánět tkáně působil významné problémy, a je díky své monofilní konfiguraci lepší volbou pro rány, u nichž hrozí kontaminace. Jeho hlavní nevýhodou je to, že může být tuhý, a působit tak obtíže při uzlení.

Nevstřebatelná vlákna jsou nejčastěji na bázi hedvábí, polypropylenu, polyamidu (nylonu) polyesteru. Také se mohou rozlišovat na splétaná a nesplétaná. Hedvábí je přírodní splétané vlákno, se kterým se velmi dobře manipuluje a snadno se uzlí. Neprořezává se a nepíchá na sliznicích, na víčkách a v záhybech. Má relativně nízkou pevnost oproti jiným nevstřebatelným materiálům. Nevýhodou hedvábí je dále jeho vyšší dráždivost a zvýšený sklon k infekci rány vzhledem ke splétané konfiguraci.

Nylon je syntetický materiál s nízkou dráždivostí tkáně, skvělou elasticitou a vysokou pevností v tahu. Je dostupný v monofilní i polyfilní konfiguraci. Jeho hlavní nevýhodou je vysoká paměť, která vede k horší manipulaci a nejistému uzlení. Polyfilní varianta je v tomto ohledu vhodnější.

Doporučujeme např.:

Podkožní steh

Safil® Quick pletený
50% pevnost 7 dní, např. 4/0 (1,5), 70 cm, HR 17, katalog. č. C0046013

Kožní steh

Monosyn® monofilní
50% pevnost 14 dní, např. 3/0 (2), 45 cm, DS 19, katalog. č. C0023205
Safil® violet pletený
50% pevnost 18 dní, např. 4/0 (1,5), 45 cm, DS 16, katalog. č. C0049213
Premilene® monofilní
nevstřebatelný, např. 4/0 (1,5), 45 cm, DS 19, katalog. č. C0090220
Dafilon® monofilní
nevstřebatelný, např. 3/0 (2), 75 cm, DS 24, katalog. č. C0935352
Silkam® přírodní hedvábí
nevstřebatelné, např. 5/0 (1), 45 cm, DS 12, katalog. č. C0762075

as. MUDr. T. Frey, CSc., as. MUDr. L. Mardešićová (Subkatedra korektivní dermatologie IPVZ, Praha) | další články autora