Rukavice – podceňovaná ochrana zdravotníků

V českých a slovenských nemocnicích zatím převládá velmi povrchní pohled na rukavice jako na jednoduchou ochrannou pomůcku. Pro jejich rozdělení jsou všeobecně známé kategorie vyšetřovací – nesterilní, operační – sterilní, nově již i bezpudrové vyšetřovací a operační rukavice. Jako dominantní se jeví honba za cenou a objevují se firmy dobrodružně dovážející levné kontejnery rukavic od neznámých výrobců z Asie. Na to, že nízká kvalita přímo ohrožuje zdraví lékařů a středního zdravotnického personálu, zejména infekcemi, ale stále více i alergiemi, se rádo zapomíná. Nižší kvalita materiálu některých rukavic přitom často bývá příčinou daleko častější nutnosti jejich výměny při lékařských výkonech, než je tomu u rukavic zkušených a renomovaných výrobců. Takže se v konečném důsledku ani o finanční úspory nejedná…

Jakými kritérii se při vývoji rukavic řídí jedna z největších specializovaných firem na světě?

Společnost Ansell je světovým leaderem jak ve vývoji, tak ve výrobě operačních i vyšetřovacích rukavic. V České republice dlouhodobě spolupracuje se společností B. Braun Medical, která má tyto kvalitní rukavice ve svém portfoliu.

Na prvním místě je nutnost stálého zdokonalování ochrany zdraví zdravotníků i pacientů.

I přes neustálý vývoj ergonomie rukavic (např. zdokonalení úchopu, snižování únavového syndromu během dlouhé operace, vývoj zesílených manžet, zvyšování citlivosti ve špičkách prstů), je třeba mít na paměti hlavní účel rukavic. I v podmínkách současných chirurgických sálů je nejdůležitější chránit zdraví jak pacientů, tak i operatérů. Vždyť výskyt nozokomiálních infekcí se nijak nesnižuje.

Podle WHO je ze 35 milionů zdravotníků celého světa okolo 3 milionů každoročně vystaveno patogenům šířeným krví. Riziko expozice a infekce z krve je stále nejvyšší na operačním sále. Průměrné riziko infekce po perkutánním poranění kontaminovanými ostrými nástroji se pohybuje kolem 6–30 % u hepatitidy B, 4–10 % u hepatitidy C a 0,3 % u HIV. Chronická infekce hepatitidou B je mezi chirurgy třikrát častější než u běžné populace.

Proč tomu tak je? I přes neustálý vývoj v oblasti rukavic dochází během operace k jejich defektům. Bylo např. zjištěno, že k proražení rukavice během chirurgických postupů dochází v 11–43 % v závislosti na typu operačního výkonu. Studie také prokázaly, že počty defektů vzrůstají u rukavic, které jsou používány po dobu delší než tři hodiny.

Četnost perforace samozřejmě nejvíce ovlivňuje povaha prováděné operace. Výsledky studií říkají, že nejvyšší výskyt perforací má ortopedie a traumatologie, těsně následovaná chirurgií gastrointestinální. Ostatní typy operací (cévní, hrudní atd.) mají procento perforace rukavic výrazně nižší.

V mnoha případech je bohužel poškození rukavic zjištěno až poté, co je operatér po výkonu sejme. Teprve tehdy bývá zpozorována přítomnost krve na jeho rukou. Bylo prokázáno, že k tomuto dochází ve 12–17 % zákroků. To vedlo k doporučení, aby chirurgové měnili rukavice nejméně jednou za hodinu, a tím se vyvarovali kontaminace tělními tekutinami pacienta. Ani vizuální kontrola defektu není stoprocentní. Studiemi s elektronickou detekcí bylo zjištěno, že ještě zůstává velká část mikroperforací, které oko chirurga vůbec nezachytí.

Lze se tedy perforacím rukavic nějak účinně bránit? Pro již zmiňované náročnější a pro chirurga „nebezpečnější“ operace vyvinula firma Ansell systém dvojích rukavic. Začátkem letošního roku byly představeny rukavice Gammex® PF Underglove. Jedná se o tzv. rukavice pod rukavice. Jsou sterilní, sytě zeleně zbarvené, aby nedošlo k záměně s běžnými operačními rukavicemi.

Testování ukázalo, že procento perforací vnitřní rukavice je o zhruba 70 % nižší ve srovnání s jednoduchou rukavicí. Dvojí rukavice až desetinásobně snižují možnost expozice patogenům šířeným krví. Rukavice Gammex® PF Underglove je možné kombinovat s ostatními druhy chirurgických rukavic. Jsou bez pudru, zvlhčené (technologie HydraSoft®) tak, aby umožnily snadné nasazování i výměnu během operace a podporovaly bariérovou funkci kůže.

Zvlhčující efekt glycerinu pomáhá přitáhnout a udržet vodu v kůži, dimethicon pak kůži chrání před vysycháním. Snižuje se také pravděpodobnost rozvoje iritačních a alergických kožních reakcí. Ve výrobě je použita technologie P.E.A.R.L. (Protein and Endogenous Allergen Reduction Leaching), která redukuje uvolňování proteinových a endogenních alergenů z rukavic, a tím snižuje možnost senzibilizace k latexu. Navíc nebylo prokázáno významnější snížení citlivosti operatéra při použití dvojích rukavic oproti jednoduchým.

Během práce na operačním sále však nejde jen o perforaci nebo jiné mechanické poškození rukavic. I vlastní neporušený materiál musí být odolný proti průniku patogenů, především virů. Proto firma Ansell vyvinula tzv. program AVPP (Ansell Viral Penetration Program). Jde o testování materiálů na pronikání a potenciální kontaminaci viry. Zatím totiž v Evropě neexistují žádné předpisy týkající se průniku virů přes lékařské rukavice. Evropská norma pouze požaduje statistické testování nepropustnosti rukavic (AQL měření).

Tyto testy se provádějí statickou metodou kontaktem s vodou. Uplatňuje se proto americká norma, jež používá testovací systém s bakteriofágem Phi-X174. Tento nepatogenní mikroorganismus je mnohem menší než viry HIV, hepatitidy B nebo C. Jedná se o dynamickou penetraci simulující průnik patogenních virů. Tato metoda se více podobá každodenní realitě používání rukavic. Tabulka AVPP ukazuje excelentní bariérovou ochranu jednotlivých typů Ansell rukavic. Rukavice byly testovány po dobu až 120 minut.

Rizikem pro zdravotnický personál ale nejsou pouze patogeny. Stále více pacientů trpí zhoubnými nádory, jejichž výskyt by měl podle WHO do roku 2020 vzrůst až o 50 %. Pro léčbu novotvarů se velmi často používá chemoterapie. Bohužel je dobře známo, že cytostatické léky jsou svými mutagenními, karcinogenními i teratogenními účinky potenciálně nebezpečné pro manipulující osoby. I v této oblasti provádí Ansell testování vlastních materiálů. Program ACPP (Ansell Cytostatic Permeation Program) se zaměřuje na vytvoření protokolu hodnocení průniku konkrétních cytostatik do jednotlivých typů rukavic tak, jak ukazuje tabulka ACPP.

Závěrem je třeba zmínit trend, který je významný zejména ve vyspělých zemích. Je jednoznačně prokázáno, že riziko alergií na latex zvyšuje pudr používaný na usnadnění navlékání rukavic. V poslední době, kdy byly vyvinuty cenově přijatelné rukavice bez pudru, je proto evidentní významný nárůst používání těchto rukavic před rukavicemi pudrovanými.

Doufáme, že tento článek přiměje odpovědné pracovníky k zamyšlení nad spektrem používaných ochranných pomůcek pro zdravotnický personál. Standardně používané nepudrované rukavice by měly být doplněny vhodně vybranými speciálními rukavicemi pro ortopedické, traumatologické či dlouhé břišní operace. Zcela důsledně by se mělo postupovat při zákrocích na infekčních pacientech (viz první část článku). Je malou tragédií, že v rámci úspor v řádech desetikorun či stokorun se vystavují i přední odborníci významně vyššímu peroperačnímu riziku infekce, než je to nezbytně nutné.

Speciální ochranný program je nutností i u pracovníků manipulujících s cytostatiky. Stejně tak jako jsou pečlivě vypracovávány dezinfekční programy, by měla být vypracována schémata používání ochranných pomůcek. Tedy při jakých druzích operací mají být použity určité typy rukavic, jaké rukavice použít při vysoce infekčním pacientovi, jak často se mají měnit apod.

Kvalitní chirurgické rukavice budou vždy zárukou ochrany zdraví osob ve zdravotnictví. Věříme, že neustálý vývoj materiálů a testovacích metod, kterým se vyznačuje firma Ansell, je tou nejlepší cestou.