Infekce v ráně

5. 6. 2009 | Odborné články | Jana Němečková

Ranné nákazy vznikají v souvislosti s operačním výkonem nebo mikrobiální kontaminací při jiném porušení kůže (úraz, popáleniny). Patří společně s urinálními infekcemi, respiračními nákazami a sepsemi mezi nejčastější nozokomiální nákazy.

Infekce v ráně jako zdroj pro šíření nákazy

Většinu ranných infekcí vyvolávají bakterie. Jejich účast na vzniku infekce se liší podle typu oddělení zdravotnického zařízení. Např. nejčastější příčinou na ortopediích jsou pozitivní gramm bakterie, přičemž dominuje Staphyloccocus aureus, na urologii se vyšším procentem podílejí na vzniku infekcí negativní gramm bakterie – Proteus sp., Klebsiella sp., E. coli.

Ranné infekce tvoří v současnosti asi čtvrtinu všech nozokomiálních nákaz (jsou druhou nejpočetnější skupinou). Jedná se o infekce, které vznikají v souvislosti s operačním výkonem a s porušením celistvosti tělesného povrchu, kůže a sliznic. Klinicky se projevují od zarudnutí kolem stehů až po hnisání v ráně s její dehiscencí. Pravděpodobnost infekční komplikace rány výrazně ovlivňuje úroveň kontaminace operačního pole.

Podle možné přítomnosti mikrobů dělí WHO (1981) operační rány do několika skupin:

rány chirurgicky čisté (operační rány na systémech s výjimkou gastrointestinálního, respiračního a urogenitálního traktu),
rány chirurgicky čisté kontaminované (na nezanícených systémech s vlastní mikroflórou),
rány chirurgicky kontaminované (na zaníceném gastrointestinálním, respiračním, urogenitálním traktu),
rány znečištěné (traumatické nebo jiné porušení kůže),
jiné (např. biopsie).

Ranná nákaza se podle Hultona může nacházet v jakémkoli ze čtyř klinických stupňů zánětlivého postižení: zarudnutí operační rány, seriózní sekrece, hnisavá sekrece z celé plochy rány, eventuálně její rozpad. Infikování operační rány závisí na řadě faktorů, které se uplatňují v jednotlivých fázích operačního děje: v předoperační přípravě, při vlastní operaci i v pooperační péči o pacienta.

Většina pooperačních ranných nákaz vznikne už v době operace. Mikrobiální flóra vnikne do operačního pole buď z kontaminovaného prostředí (nejčastější), nebo z organismu pacienta či z operačního týmu. U čistých operačních ran jde vždy o kontaminaci z vnějšího prostředí.

Zdrojem může být vlastní mikroflóra pacienta nebo mikroflóra jiného pacienta či zdravotnického personálu. Rezervoárem u zdravotnického personálu jsou zejména ruce. Přenos se uskutečňuje především přímým kontaktem. K nepřímému kontaktu dochází stykem s kontaminovaným prostředím, nástroji, obvazy, roztoky, fonendoskopy atd., vzdušný přenos se uskutečňuje mikroorganismy přenesenými na jádrech kapének nebo obsaženými v kontaminovaném prostředí, proto je důležitá i kvalita úklidu (povrchy, vytírání navlhko).

Kultivace Echerichia coliKultivace Echerichia coliRanná infekce může být příčinou chronické i akutní rány (Stryja, 2008).

Akutní rána je vřed ochranných krycích tkání s jejich poškozením, vzniklý působením zevních faktorů. Chronická rána je sekundárně se hojící rána, která i přes adekvátní terapii nevykazuje po dobu 6 – 9 týdnů tendenci k hojení. Rána se nehojí z důvodu narušení normálního reparativního procesu. Obecně mohou být rány infikovány buď primárně, nebo sekundárně v průběhu ošetřování a léčby. Klinické projevy ranné infekce vznikají za několik hodin až dnů po poranění, respektive sutuře chirurgické rány. Vznik ranné infekce závisí také na virulenci mikrobů a tzv. bakteriální zátěži. Častý je výskyt smíšených infekcí z důvodu vzájemné synergie aerobních i anaerobních bakterií.

Nejčastější původci chirurgických infekcí (Novák et al. 2001):

Staphhyloccocus aureus – abscesy, ranné infekce, sepse, flegmóna, osteomyelitis, furunkl, karbunkl, mastitis
Staphyloccocus epidermidis – infekce cévních protéz, umělých chlopní, endokarditis;
Streptoccocus pyogenes (sk. A) – flegmóna (šíření podkožím), erysipel, puerperální infekce, infekce popálenin, sepse;
Streptoccocus agalactiae (sk. B) – infekce močových cest, gangrény (zvláště u diabetiků), sepse;
Echerichia coli – ranné infekce, peritonitis, sepse, močové a střevní infekce;
Enterobacter sp. – ranné infekce, peritonitis, sepse, močové a střevní infekce;
Proteus vulgarit, Proteus mirabilis – ranné infekce, infekce popálenin, močové infekce;
Pseudomonas aerigunosa – ranné infekce, infekce popálenin, močové a střevní infekce, ecthyma gangrenosum, sepse;
Peptoccocus – ranné infekce, abscesy, sepse;
Clostridium tetani – tetanus (ranná infekce);
Clostridium perfringens typu A – klostridiové myonekrózy, epifasciální plynaté flegmóny, nekrózy stěn vnitřních orgánů (žlučník);
Candida albicans – kandidóza ústní sliznice, trávicího ústrojí, kůže, bronchů, vaginy, sepse (zvláště z katétru) u oslabených osob.

Infekce v ráně jako zdroj nozokomiální nákazy

Většina nozokomiálních nákaz se v dnešní době přenáší vinou lidského faktoru. Mytí a zejména dezinfekce rukou jsou důležité nejen v rámci přípravy k operacím, ale i po každém kontaktu s nemocným. Vehikulem nozokomiální infekce mohou být ruce, ale také přístroje a nástroje, chirurgický materiál, katétry a jiné předměty, pokud není dodržen přísný hygienický režim a pravidla asepse.

Specifická vehikula jsou prostředky typické pro nemocniční činnost a vyskytují se pouze v nemocničním prostředí. Umožňují pomnožení a přežití mikrobů a podílejí se na vzniku specifických nemocničních nákaz.

Ve vztahu k ráně – ranné infekci – je třeba si uvědomit, že je jednak důsledkem infekce způsobené mikroflórou vlastní nebo vnesené do rány z okolí, ale i možným zdrojem šíření infekce do okolí (rezervoárem mikroorganismů), a tedy ohrožením zejména ostatních pacientů. Aby k tomu nedocházelo, je samozřejmě důležité dodržovat veškerá hygienická opatření, která jsou dostatečně známa. Zásadní význam má správné zacházení s kontaminovaným materiálem, ať už se jedná o nástroje nebo obvazový materiál, a dodržování bariérového ošetřovatelského režimu.

V neposlední řadě je však důležitá i snaha o co nejrychlejší potlačení ranné infekce a zhojení rány.K těmto účelům v současné době naše společnost nabízí celou řadu účinných prostředků. Např. oplachový roztok se schopností odstranit biofilm z rány Prontosan®, antiseptikum se širokým spektrem účinnosti a rychlým účinkem Braunol® (roztok) nebo Braunovidon® (mast) a sortiment materiálů pro vlhké hojení ran řady Askina®. Vhodnou kombinací těchto prostředků lze dosáhnout velmi dobrých výsledků i v případech, kdy jsou antibiotika neúčinná.