Chronická rána aneb běh na dlouhou trať

V posledním čtvrt století se v Evropě rozšířila moderní metodika vlhkého hojení, v České republice je na pořadu dne poslední desetiletí. Vznikají centra či ambulance pro hojení chronických ran, dále podiatrické ambulance – pod hlavičkou Diabetologické společnosti v kooperaci s chirurgy.

I v naší nemocnici se můžeme chlubit ambulancí pro hojení chronických ran a defektů, která funguje pod hlavičkou Chirurgického oddělení Oblastní nemocnice Příbram již několik let a v posledních cca třech letech zaznamenala obrovský nárůst pacientů, a to nejen z Příbramska, ale takřka z celé České republiky. Je nutné si uvědomit, že léčba defektů je týmová práce, kdy se jeden odborník neobejde bez druhého – své místo v ní má chirurg, diabetolog, cévní specialisté, protetici, nutriční specialisté, ale i psycholog, rehabilitační pracovníci a v neposlední řadě jistě rodina pacienta i pacient sám.

Je nutné si rovněž uvědomit a opakovaně pacientovi zdůrazňovat, že jde o běh na dlouhou trať a že pacient je ten, který je vtažen do „závodu“ a bez jeho psychické podpory a chuti závod vyhrát se nám vítězného cíle podaří jen stěží.

Mezi chronické defekty řadíme škálu jednotek – nejčastější jsou ulcerace končetin etiologie smíšené, arteriální či venózní, dále dekubity, pooperační nehojící se defekty, rány postradiační, posttraumatické, popáleniny a mnoho dalších. Při prvním kontaktu s pacientem se snažíme zajistit kromě adekvátního chirurgického lokálního ošetření defektu komplexní vyšetření – interní, diabetologické, cévní včetně angiografického – intervenčního (PTA, stentáž), laboratorní, potřebné zobrazovací metody (např. RTG postižené končetiny k vyloučení zánětlivých změn na skeletu) a popřípadě další specializovaná vyšetření, na které navazuje pokud možno kauzální terapie dle výsledků.

Vlhké hojení ran

V lokální terapii máme k dispozici řadu preparátů nabízených různými firmami k tzv. modernímu vlhkému hojení. Jedním z našich dominantních partnerů je i společnost B. Braun a Zelená hvězda. Pro pacienty považuji tuto metodu za vysoce komfortní, jelikož se snaží uchovat v ráně fyziologické prostředí, tj. vlhko a teplotu kolem 37 °C. Pacienti převazy lépe tolerují, bolestivost je menší, intervaly mezi jednotlivými převazy se prodlužují, spotřeba převazového materiálu při jednotlivém převazu je menší a v celkových ekonomických nákladech je i výsledná cena nižší. Nelze opomenout ani úsporu práce zdravotních sester díky nižší převazové frekvenci a pohodlnější práci s moderními materiály. V naší nemocnici se nažíme poskytovat sestrám edukaci týkající se typů a možností využití nových preparátů, mají možnost absolvovat vzdělávací akce – semináře, školení, kde mohou své zkušenosti i aktivně prezentovat.

Maggot therapy

Kromě preparátů pro „vlhké hojení“ úspěšně využíváme léčbu larvami bzučivky zelené – tzv. maggot therapy. Volíme ji při selhání chirurgické či chemické nekrektomie, tj. odstranění neživých tkání v mimodutinových partiích a dále od velkých cév. Je velkou pravdou, že larvy bzučivky vyčistí ránu lépe než skalpel chirurga. Larvy se pěstují ve sterilním prostředí na speciálních kultivačních mediích a jsou dodávány v plastových kontejnerech. Jedna dávka obsahuje asi dvě stě larev a toto množství nám vystačí na plochu cca 10 cm2. Na ráně je ponecháváme tři až čtyři dny, kdy dorůstají velikosti přibližně 12 mm, a poté je splachujeme fyziologickým roztokem. Výsledky jsou uspokojivé. Larvy lze aplikovat u jednoho pacienta i opakovaně. Pacienti léčbu celkem dobře tolerují, bolest je řešitelná běžnými analgetiky, jen někteří nepříjemně vnímají pohyb larev v ráně. Větší nežádoucí účinky jsme zatím nezaznamenali.

V.A.C. systém

Z dalších terapeutických možností můžeme zvolit V.A.C. systém, založený na bázi podtlakové terapie, kdy se do zvoleného defektu – např. dehiscence laparotomie, dekubitů nad sakrem, v trochanterických oblastech – aplikuje pěnová houbička, kterou kryjeme fólií a vše napojíme speciálním terčíkem s odvodnou hadicí na podtlakový systém se sběrným kanystrem. Frekvence převazů u této léčebné metody je cca jednou za tři až čtyři dny. Je důležité dbát na dokonalou aplikaci a těsnost celého systému. Hojení se urychluje díky absorpci přebytečného sekretu v ráně, dochází k podpoře granulace a retrakci defektu. Mnohdy tak připravíme defekt pro následnou chirurgickou sekundární suturu či kožní plastiku DE štěpem. Je to elegantní metoda, pacienty dobře tolerována.

Správná nutrice pacienta

V neposlední řadě musíme dbát i na výživu pacienta, kontrolujeme pravidelně i příslušné laboratorní parametry – zejména hladinu albuminu, celkové bílkoviny a minerály. Snažíme se s pacienty o dané problematice hovořit, k dispozici máme i erudované dietní sestry. Trh nabízí řadu výživových produktů, ať již ve formě perorální – tzv. sippingu neboli popíjení – či ve formě enterální výživy u pacientů se zavedenou enterální sondou (např. po střevních resekcích či u těžkých akutních pankreatitid). Tyto produkty jsou určeny podle typu onemocnění pro dané skupiny pacientů. Pacienti mají možnost volit preparát nejen podle typu, ale i příchuti. Tzv. pitíčka doporučujeme podávat vychlazená, jsou hutná a pacienty zasytí.

V ambulantní péči jsou pak vhodné tabletové doplňky obsahující stopové prvky – selen, zinek, železo, hořčík. Pacienti často sami aktivně chodí s dotazy, sbírají informace a zkušenosti na internetu či v jiných dostupných médiích nebo literárních zdrojích a rádi na toto téma diskutují. Problematika chronických ran je bezesporu velmi zajímavá, obsáhlá a stále aktuální. Populace stárne, a tak přibývá i defektů – je to jednoduchá přímá úměra. Nesmíme tedy toto téma podceňovat. Snažme se pacienty sami aktivně vyhledávat a pojďme s nimi společně bojovat, dokud nezvítězíme.