Chronická rána, aneb běh na dlouhou trať...

Problematika chronických ran, t.j. defektů kožního krytu, které se nezhojily do osmi týdnů, se stává v poslední době stále častěji diskutovanou díky obrovskému boomu léčebných metod a možností. Moderní metodika vlhkého hojení se rozšířila v Evropě v posledním čtvrt století, v České republice je na pořadu dne cca poslední desetiletí. Vznikají Centra či ambulance pro hojení chronických ran, dále Podiatrické ambulance – ty pod hlavičkou Diabetologické společnosti v kooperaci s chirurgy. I v naší nemocnici se můžeme chlubit oběma těmito centry, Podiatrická ambulance funguje nově od letošního května, Ambulance léčby chronických ran již několik let. Je nutné si uvědomit, že léčba defektů je teamová práce, kdy se jeden odborník neobejde bez druhého – své místo má chirurg, diabetolog, cévní specialisté, protetici, nutriční specialisté, ale i psycholog, rehabilitační pracovníci, v neposlední řadě jistě rodina pacienta a pacient sám. A je nutné si rovněž uvědomit a opakovaně pacientovi zdůrazňovat, že jde o „běh na dlouhou trať“ a že pacient je ten, který je vtažen do „závodu“ a bez jeho psychické podpory a chuti závod vyhrát se nám vítězného cíle podaří dosáhnout jen ztěží.

Mezi chronické defekty řadíme škálu jednotek – nejčastější jsou ulcerace končetin etiologie smíšené, arteriální či venózní, dále dekubity, pooperační nehojící se defekty, rány postradiační, popáleniny a mnoho dalších. Při prvním kontaktu s pacientem se snažíme zajistit kromě adekvátního chirurgického lokálního ošetření defektu komplexní vyšetření – interní, diabetologické, cévní včetně angiografického, laboratorní, potřebné zobrazovací metody – např. RTG postižené končetiny k vyloučení zánětlivých změn na skeletu, laboratorní a popř. další specializovaná vyšetření, na které navazuje pokud možno kauzální terapie dle výsledků. V lokální terapii máme k dispozici řadu preparátů nabízených firmami k tzv. modernímu vlhkému hojení. Pro pacienty považuji tuto metodu za vysoce komfortní, jelikož se snaží uchovat v ráně fyziologické prostředí, t.j. vlhko, teplotu kolem 37C, pacienti převazy lépe tolerují, bolestivost je menší, intervaly mezi jednotlivými převazy se prodlužují, spotřeba převazového materiálu při jednotlivém převazu je menší a v celkových ekonomických nákladech je i výsledná cena nižší. Nelze opomenout ani úsporu práce zdravotních sester díky nižší převazové frekvenci a pohodlnější práci s moderními materiály. V naší nemocnici se snažíme sestry edukovat o typech a možnostech využití nových preparátů, mají možnost absolvovat vzdělávací akce – semináře, školení, kde mohou své zkušenosti i aktivně prezentovat.

Kromě preparátů pro „vlhké hojení“ jsme začali úspěšně využívat léčbu larvami bzučivky zelené – tzv. maggot therapy. Volíme ji při selhání chirurgické či chemické nekrektomie, t.j. odstranění neživých tkání v mimodutinových partiích a dále od velkých cév. Je velkou pravdou, že larvy bzučivky vyčistí ránu lépe než skalpel chirurga. Larvy se pěstují ve sterilním prostředí na speciálních kultivačních mediích, dodávány jsou v plastových kontejnerech. Jedna dávka obsahuje cca 200 larev a toto množství nám vystačí na plochu cca 10 cm2. Na ráně je ponecháváme 3–4 dny, kdy dorůstají velikosti cca 12 mm a poté je splachujeme fyziologickým roztokem. Výsledky jsou uspokojivé. Larvy lze aplikovat u jednoho pacienta i opakovaně. Pacienti léčbu celkem dobře tolerují, bolest je řešitelná běžnými analgetiky, jen někteří nepříjemně vnímají pohyb larev v ráně. Větší nežádoucí účinky jsme zatím nezaznamenali.

Z dalších terapeutických možností můžeme zvolit V.A.C. systém, založený na bázi podtlakové terapie, kdy se do zvoleného defektu – např. dehiscence laparotomie, dekubitů nad sakrem, v trochanterických oblastech, aplikuje pěnová houbička, kterou kryjeme folií a vše napojíme speciálním terčíkem s odvodnou hadicí na podtlakový systém se sběrným kanystrem. Frekvence převazů u této léčebné metody je cca 1× za 3 dny. Je důležité dbát na dokonalou aplikaci a těsnost celého systému. Hojení se urychluje díky absorbci přebytečného sekretu v ráně, dochází k podpoře granulace a retrakci defektu. Mnohdy tak připravíme defekt pro následnou chirurgickou sekundární suturu či kožní plastiku DE štěpem. Je to metoda elegantní, pacienty dobře tolerována.

V neposlední řadě musíme dbát i na výživu pacienta, kontrolujeme pravidelně i příslušné laboratorní parametry – zejména hladinu albuminu, celkové bílkoviny a minerály. Snažíme se s pacienty o dané problematice hovořit, k dispozici máme i erudované dietní sestry. Trh nabízí řadu výživových produktů – ať již ve formě perorální – tzv. sippingu, nebo – li popíjení či ve formě enterální výživy u pacientů se zavedeno enterální sondou ( např. po střevních resekcích či u těžkých akutních pankreatitid ), které jsou určené dle typů onemocnění pro dané skupiny pacientů. Pacienti mají možnost volit preparát nejen dle typu, ale i dle příchuti. Tzv. pitíčka doporučujeme podávat vychlazená, jsou hutná a pacienty zasytí. V ambulantní péči jsou pak vhodné tabletové doplňky stopových prvků – selen, zinek, železo, hořčík. Pacienti často sami aktivně chodí s dotazy, sbírají informace a zkušenosti na internetu či v jiných dostupných mediích nebo literárních zdrojích a rádi o této problematice diskutují.

Problematika chronických ran je bezesporu velmi zajímavou, obsáhlou a stále aktuální.Populace stárne, tedy i defektů přibývá – jednoduchá přímá úměra. Nesmíme tedy tuto problematiku podceňovat, snažme se pacienty sami aktivně vyhledávat a pojďme s nimi společně bojovat až do vítězného cíle.

Související produkty

• Oplachové roztoky
• Vlhké krytí